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Crises ou ataques de pânico e perturbação de pânico
A ansiedade que de um modo patológico, i.e., intenso, duradouro e incapacitante, aflige um indivíduo em diversas situações clínicas, pode não ter as características de uma crise ou ataque de pânico. Mas por outro lado não é pelo facto de uma pessoa ter crises de ansiedade ou pânico que tem uma perturbação de pânico.
1. O que é uma crise de pânico?
Uma crise de pânico é caracterizado por um início repentino, com progressão fulminante de sentimentos de medo, terror ou desconforto, acompanhados no mínimo, de 4 dos seguintes sintomas:
- Batimentos cardíacos acelerados e descontrolados
- Suores
- Estremecimentos ou tremores
- Dificuldade em respirar
- Sensação de asfixia
- Desconforto ou dores no peito
- Náuseas
- Sensação de tonturas ou desequilíbrio
- Sensações de irrealidade
- Formigueiros ou entorpecimento
- Arrepios de frio ou calor
- Medo de perder o controlo ou de enlouquecer
- Medo de morrer
Numa crise de pânico 4 ou mais destes sintomas atingem intensidade máxima em 10 minutos ou menos. Na maioria dos casos uma crise de pânico é claramente distinta da ansiedade não paroxística pela sua intensidade e rapidez de início. Uma crise de pânico é geralmente devastadora. O indivíduo experimenta medo intenso, com sensações de morte iminente e sentimentos de perda de controlo ou da razão. Um sentimento intenso de necessidade de escapar da situação em que se encontra é frequentemente relatado.
2. O que causa uma crise de pânico?
Para avaliar uma pessoa que teve uma ou mais crises de pânico, é essencial conhecer as circunstâncias nas quais as crises ocorrem. Em alguns indivíduos as crises de pânico ocorrem inesperadamente, sem razão aparente. Outros têm crises de pânico apenas quando expostos a situações que provocam ansiedade, como multidões, espaços fechados, túneis, pontes ou lugares altos. Um terceiro grupo tem crises em ambas as situações. A maioria dos clínicos e investigadores concorda que a relação entre uma crise de pânico e um estímulo desencadeante específico é uma resposta aprendida. Crises de pânico inesperadas têm sido explicadas como alterações dos sistemas internos de alarme, ou seja, uma resposta de fuga na ausência de ameaça externa. Alguns consideram que estímulos internos como taquicardia ou falta de ar, interpretados erradamente como ameaçadores, podem ter papel importante na precipitação das crises de pânico inesperado.
3. Em que perturbações, psiquiátricas ou não,podem ocorrer crises de pânico?
Crises de pânico podem ocorrer em várias patologias, psiquiátricas ou não, e não são sinónimo por si só de Perturbação de Pânico. A Perturbação de Pânico propriamente dita, a Fobia Social, a Fobia Específica, a Perturbação Obsessivo-Compulsiva, a Perturbação de Stress Pós-Traumático, a Depressão e a Intoxicação ou Abstinência de Substâncias são os diagnósticos psiquiátricos mais frequentemente relacionados com as crises de pânico.
As causas não psiquiátricas mais frequentes incluem: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, epilepsias, arritmias cardíacas e intoxicações medicamentosas.
4. Quadro clínico e avaliação médica dos pacientes com crises de pânico
Uma história clínica detalhada é o passo mais importante na avaliação de um paciente com crises de pânico. O paciente geralmente sobrevaloriza certos sintomas específicos, como aceleração do ritmo cardíaco, dor torácica, sensação de desmaio ou fraqueza, ou sudorese. Subestima frequentemente outros aspectos, como a presença de outros sintomas importantes, circunstâncias de ocorrência das crises, rapidez de início e duração das crises. O que parece inicialmente ser uma crise cardíaca ou acidente vascular cerebral pode ser reconhecido como um crise de pânico se é obtida uma história mais detalhada sobre as circunstâncias e progressão dos sintomas.
Mesmo com uma história detalhada pode não ser possível determinar se uma arritmia cardíaca está presente ou se o paciente tem hipertiroidismo. Uma avaliação clínica cuidada, com exames complementares específicos é frequentemente necessária.
Uma característica comum dos pacientes ansiosos é o medo de estarem afectados por uma doença médica grave. Alguns testes laboratoriais, e informação sobre as crises de pânico ou Perturbação do Pânico são geralmente suficientes para tranquilizar muitos pacientes. Uma minoria, contudo, é extremamente difícil de ser tranquilizada, solicitando ou procurando desnecessariamente por mais e mais testes laboratoriais. Tais pacientes, caso não suficientemente esclarecidos, podem procurar médicos de várias especialidades e solicitar inúmeros exames complementares de diagnóstico para descobrir onde está a verdade, num infernal "medical shopping" (consumo médico).
5. Quais as características da perturbação de pânico?
As crises de pânico são sintomas que podem ser causados por vários factores. Cerca de 20% da população relata crises de pânico isolados ou esporádicos, que não são vistos como consequência de doença, psiquiátrica ou não. A Perturbação de Pânico é uma síndrome. As pessoas com o diagnóstico de Perturbação de Pânico têm crises recorrentes e inesperadas; às vezes mais de uma por dia. As crises devem ser acompanhadas no mínimo por um mês de preocupação ou medo de novos crises (ansiedade antecipatória), e alterações significativas de comportamento. Para alguns pacientes a característica predominante são as crises de pânico recorrentes. Outros são atormentados pelo medo de novas crises, a chamada ansiedade antecipatória como vimos antes. As crises podem ser infrequentes, mas medo que subsiste entre cada uma está sempre presente. Alguns pacientes tem poucas crises completas (mais de 4 sintomas), mas muitas crises menos intensas e extensas, crises incompletas ou "crises de sub-pânico", (menos de 4 sintomas).
Quando as crises de pânico ocorrem num determinado local ou numa determinada situação, os pacientes passam a associar tal local ou situação às crises. Compreensivelmente, os pacientes não desejam ter novas crises, passando então a evitar tais situações tornando-se por esta via pacientes fóbicos, começando a evitar locais ou situações nas quais seja difícil escapar ou obter ajuda em caso de uma crise de pânico ocorrer. Este medo evitante é denominado agorafobia, e esta pode ser mais ao menos intensa, limitando em maior ou menor grau as actividades do paciente. Limitado e amedrontado o agorafóbico pode então precisar de companhia para actividades diárias, como conduzir ou fazer compras, por vezes restringindo-se a áreas geográficas muito limitadas. Nas formas mais graves os pacientes ficam aprisionados nas suas próprias casas e até aí tem crises de pânico.
6. Quem sofre de perturbação de pânico?
A Perturbação de Pânico tem sido diagnosticada até em crianças de 8 anos. Muitos pacientes têm a sua primeira crise de pânico na adolescência. A maioria das pessoas com Perturbação de Pânico tem a síndrome plenamente desenvolvida cerca dos 30 anos, incluindo as crises de pânico, a ansiedade antecipatória e a evitamento fóbico (agorafobia). O início após os 40 anos é raro, mas algumas pessoas de 50 a 60 anos desenvolvem Perturbação de Pânico.
Pacientes com 40 anos ou mais têm maiores possibilidades de apresentarem sintomas de doenças médicas, por exemplo da tiróide ou cardíacas, simulando crises de pânico.
Estudos na população geral têm demonstrado uma incidência em mulheres, correspondentes ao dobro, ou mais em alguns estudos, da observada nos homens.
O paciente típico com Perturbação de Pânico é uma mulher jovem, com alto grau de ansiedade e sintomas físicos importantes, levando a preocupações exageradas (somatização, atitude hipocondríaca) com a própria saúde. Independente do sexo, as pessoas tendem a procurar primeiro clínicos gerais, cardiologistas ou serviços de urgência, chegando ao psiquiatra posteriormente.
Num estudo que desenvolvemos em 102 doentes com Perturbação de Pânico, os doentes consultaram em primeiro lugar: 45% o médico de família, 33% recorreu ao serviço de urgência de um hospital geral, 14% ao psiquiatra e os restantes 8% a outras especialidades.
Na população geral, a prevalência da Perturbação de Pânico é cerca de 5% nas mulheres e 2% nos homens. Em amostras clínicas, i.e. pessoas que procuram consulta médica, a prevalência é maior. Estudos em cuidados de saúde primários apontam para uma incidência de 6 a 8%, enquanto estudos em serviços de cardiologia, altamente solicitados por pacientes com Perturbação de Pânico, apontam para uma incidência de 14%.
7. Que outros problemas, ou doenças psiquiátricas, podem estar associados à perturbação de pânico?
Várias condições associadas têm sido detectadas em pacientes com Perturbação de Pânico. Uma das mais comuns é a depressão. Pacientes com Perturbação de Pânico apresentam, quer episódios agudos de depressão, quer quadros crónicos compatíveis com o diagnóstico de Distimia. O risco de vir a sofrer de depressão é de 50% ou mais no curso da Perturbação de Pânico. O funcionamento social e ocupacional dos pacientes, já prejudicado, deteriora-se mais ainda com o desenvolvimento da depressão, bem como o risco de suicídio. O sucesso no combate aos sintomas da Perturbação de Pânico diminui quando aparecem o pessimismo e o desespero característicos da depressão. É essencial investigar especificamente a presença de sintomas depressivos em pacientes com Perturbação de Pânico. Se presentes, os sintomas depressivos devem ser tratados rápida e eficazmente.
Muitas pessoas que sofrem de ansiedade excessiva, como na Perturbação de Pânico, descobrem que o álcool é capaz de aliviar os seus sintomas. O álcool é então, no caso, usado para o alívio dos sintomas de ansiedade e para bloqueio das crises de pânico, bem como para superar o enfrentamento das situações e locais fóbicos temidos. Quando o álcool é consumido, muitos pacientes tem descrito uma redução nos sintomas fóbicos (esse facto foi já reconhecido por Westphal no ano de 1871, quando descreve e estabelece a expressão agorafobia, numa comunicação à Sociedade de Neurologia em Berlim). Para muitas pessoas com sintomas intensos, recorrentes e incapacitantes, o uso de álcool torna-se então uma forma de auto-medicação. Infelizmente este “tratamento” implica riscos consideráveis. Em virtude do desenvolvimento de tolerância com o uso regular, a quantidade de álcool necessária para o alívio dos sintomas vai-se tornando progressivamente maior, e com a ingestão de maiores doses, desenvolve-se dependência. Estudos em pacientes que procuram tratamento para a dependência de álcool apontam para uma incidência de cerca de 15% de perturbações de ansiedade.
Várias perturbações coexistem (comorbilidade) com a Perturbação de Pânico e Agorafobia, são comuns: outras perturbações de ansiedade, como a Perturbação Obsessivo-Compulsiva, Fobia Social e Fobias Simples. O mesmo tipo de resposta em relação a pensamentos ou situações que provocam ansiedade acontecem no pânico e em outras perturbações de ansiedade. Pacientes com Fobia Social desenvolvem padrões de comportamento ansioso e de evitamento similares aos observados na Perturbação de Pânico.
8. A perturbação de pânico é hereditária?
Estudos de famílias de pacientes com Perturbação de Pânico apontam para uma agregação familiar. A prevalência da Perturbação de Pânico durante a vida na população geral é de 3 a 5%. Em familiares de pacientes, estas taxas são 3 a 6 vezes maiores. A prevalência aumentada em familiares de pacientes com a perturbação aponta para a existência de factores genéticos, ainda não completamente identificados.
É importante não esquecer o papel da aprendizagem, na génese desta perturbação. Pessoas criadas em co-habitação com pacientes com Perturbação de Pânico tendem a aprender um vasto repertório de comportamentos ansiosos e de evitamento. Uma incidência aumentada de ansiedade de separação e outras perturbações de ansiedade foi observada nos filhos de pacientes com Perturbação de Pânico.
9. Quais as alterações do sistema nervoso central na perturbação de pânico?
Investigações nos anos 60 demonstraram a ocorrência de crises de pânico provocados pela perfusão intravenosa de lactato de sódio em pacientes com Perturbação de Pânico. A mesma perfusão não provoca crises de pânico em pessoas sem a perturbação. Embora estudos posteriores tenham verificado que o lactato, igualmente um metabolito resultante do esforço muscular, não provoca a Perturbação de Pânico, ficou patente a existência de diferenças fisiológicas entre os pacientes e a população em geral.
Estudos subsequentes com métodos modernos de imagem, como Tomografia com Emissão de Positrões (PET), evidenciaram alterações no funcionamento em 3 áreas cerebrais em pacientes com Perturbação de Pânico. O locus coeruleus, núcleo de células noradrenérgicas no tronco cerebral, é provavelmente a região responsável pelo disparo das crises de pânico.
Estruturas temporais, como a amígdala, são responsáveis por emoções primitivas como o medo.
Áreas corticais estão provavelmente envolvidas no desenvolvimento de estratégicas de evitamento. A perfusão de lactato activa estas áreas do cérebro nos pacientes não tratados. No entanto, a mesma perfusão em pacientes tratados com sucesso não provoca a mesma activação.
10. Quais os tratamentos para a perturbação de pânico?
Os tratamentos reconhecidos como eficazes na Perturbação de Pânico são a terapia farmacológica e a terapia cognitivo-comportamental (TCC). A combinação de ambas parece ter eficácia superior à utilização de qualquer delas de forma isolada. Porém a longo prazo a TCC parece ser mais eficaz.
Os medicamentos de primeira linha no tratamento da Perturbação de Pânico são:
• Os ISRS (Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina): Escitalopram,
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina.
• Os antidepressivos tricíclicos: Clomipramina.
• As benzodiazepinas de alta potência: Clonazepam, Alprazolam.
Quanto às benzodiazepinas, como a Perturbação de Pânico é uma perturbação crónica, exigindo na maioria dos casos tratamento permanente, o seu uso deve ser encarado com cautela, pela possibilidade de desenvolvimento de tolerância a longo prazo, bem como de ansiedade rebound (aparecimento de ansiedade quando baixam os níveis sanguíneos do medicamento), em caso de descontinuação mais ou menos rápida ou abrupta.
O principal problema observado com os ISRS é a possibilidade de agravamento inicial dos sintomas ansiosos, possivelmente maior com o uso de ISRS de perfil mais activador, como a Fluoxetina ou Sertralina, ocorrendo com menos frequência em utilizadores de Paroxetina. Tal efeito é geralmente auto-limitado, porém muito incómodo para os pacientes. Para minorar ou eliminar esse problema existem duas estratégias: uma é o uso de doses baixas de ISRS, com subida gradual até à dose mínima eficaz. Outra, mais incisiva, é a utilização de uma das benzodiazepinas citadas em associação ao ISRS escolhido durante as primeiras semanas, com posterior passagem do benzodiazepínico para regime SOS, e finalmente passagem para o ISRS isolado. Um dos efeitos indesejáveis mais frequentes observado com os ISRS é o atraso na ejaculação.
Os principais problemas observados com o uso dos antidepressivos tricíclicos estão relacionados com os seus efeitos adversos sendo os mais frequentes: secura de boca, tremor, obstipação, aumento do apetite (particularmente por doces) e aumento do peso; além de possuírem a mesma capacidade de provocar agravamento inicial dos sintomas observada com os ISRS.
A terapia cognitivo-comportamental começa por um processo de desdramatização com clarificação do problema; o doente deve distinguir ansiedade e pânico, a resposta tríplice (cognitivo-emocional, vegetativa e comportamental) da ansiedade; receio e agorafobia e o modo como se desenvolvem no seu caso pessoal através de uma análise detalhada dos pensamentos, cognições e emoções durante as sensações físicas ou sintomas das crises de ansiedade e o seu relacionamento com os comportamentos de evitamento.
Técnicas de relaxamento são ensinadas ao paciente, que deverá praticá-las diariamente. O discurso interno, as distorções cognitivas, os pensamentos irrealistas e catastróficos são discutidos, e são testados pensamentos realistas alternativos para redução da ansiedade antecipatória. Utiliza-se exposição aos sintomas temidos em alguns casos (exposição interoceptiva). Nas situações de agorafobia é feita exposição gradual aos estímulos que provocam ansiedade o que ajuda a reduzir o evitamento fóbico. Um tratamento eficaz tem duração de 15 a 20 sessões para a maioria dos pacientes.
11. Qual o prognóstico da perturbação de pânico a longo prazo?
Os resultados dos estudos que investigaram a evolução clínica e os resultados a médio e longo prazo do tratamento com antidepresssivos, benzodiazepinas ou TCC, confirmam a impressão clínica da cronicidade do distúrbio de pânico. Estudos longitudinais naturalísticos da evolução da perturbação de pânico mostram que a evolução é caracterizada por períodos prolongados de doença entrecortados por períodos breves de remissão. Num estudo prospectivo longitudinal numa larga amostra de 309 doentes com perturbação de pânico e agorafobia verificou-se que ao fim de um ano a probabilidade de remissão completa era de 39%, para os doentes apenas com perturbação de pânico isolada e de 17% para os doentes com pânico e agorafobia. Num estudo do mesmo tipo que envolveu 99 doentes, mas em que o período de seguimento foi de cinco anos, verificou-se que entre os doentes com uma resposta inicial positiva ao tratamento, a probabilidade de continuarem bem ao fim de 5 anos era de 41.4%, mas quando a evolução geral da doença durante esses cinco anos era tida em conta, apenas 12.12% tinha tido uma remissão completa e estável, e 47.47% tinha uma evolução positiva mas não completamente satisfatória devido quer a períodos de recorrência da doença ou a uma manutenção crónica dos sintomas em grau moderado.
Estudos de seguimento após períodos de tratamento mostram um quadro geral semelhante, apontando também para a cronicidade da doença e para um número elevado de doentes com recaídas ou que mantém sintomatologia em grau moderado. Embora uma percentagem elevada de doentes obtenha uma remissão a curto prazo das crises de pânico, os resultados a longo prazo vão sendo piores à medida que são tidos em conta na avaliação o evitamento fóbico, a ansiedade generalizada, as limitações funcionais e o nível global de gravidade. Numa revisão de vários estudos com diversos períodos de seguimento encontrou-se: 54% (30-83%) de doentes livres de crises de pânico; 31% (18-64%) dos doentes em remissão do evitamento fóbico; 29% (12-60%) com desenvolvimento de depressão; 50% (33-61%) com ausência de limitação funcional.
Última revisão em 25 de Setembro de 2003
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