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Generalidades
Fobia Específica é a designação actual para a fobia simples. A característica essencial da Fobia Específica é o medo intenso e persistente de situações ou objectos claramente discriminados e circunscritos. A exposição a estas situações ou objectos (estímulos fóbicos) provoca, quase que invariavelmente, imediata resposta de ansiedade. Esta resposta pode assumir a forma de uma crise de ansiedade ou pânico precipitada pela situação. Embora adolescentes e adultos com a perturbação reconheçam que o seu receio é excessivo ou irracional o mesmo pode não ocorrer com crianças. Na maioria dos casos, o estímulo fóbico é evitado, embora às vezes seja suportado com intenso sofrimento. O diagnóstico é apropriado apenas se o evitamento, o medo ou a antecipação ansiosa do encontro com o estímulo fóbico interferem significativamente na rotina diária, no funcionamento ocupacional/profissional ou na vida social do indivíduo, ou se a pessoa estiver claramente perturbada por ter a fobia.
A ansiedade, as crises de pânico ou o evitamento fóbico podem aparecer noutra perturbação mental por ex.: Perturbação Obsessivo-Compulsiva, Perturbação Pós-Stress Traumático, Perturbação de Ansiedade de Separação (mais frequente nas crianças e adolescentes), Fobia Social, Perturbação de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Perturbação de Pânico.
O indivíduo experimenta um medo acentuado, persistente e excessivo ou irracional na presença ou previsão do encontro com determinada situação ou objecto. O tema central do medo pode envolver a previsão de um dano causado por algum aspecto do objecto ou situação (por ex., um indivíduo pode temer viagens aéreas pela preocupação com quedas de aeronaves; temer cães com receio de ser mordido, ter medo de sair em dias de vento com receio de morrer asfixiado, ou ter medo de conduzir com receio de colidir com outros veículos na estrada). As Fobias Específicas também podem envolver preocupações e medo de perder o controle, entrar em pânico e desmaiar, durante a exposição ao objecto temido. Por exemplo, os indivíduos que tem medo de sangue e ferimentos podem também preocupar-se com a possibilidade de desmaiar, e pessoas que temem situações que envolvam ambientes fechados podem também preocupar-se com o medo de perder o controlo e gritar.
A ansiedade é sentida quase sempre imediatamente após o confronto com o estímulo fóbico (por ex., uma pessoa com uma Fobia Específica a gatos quase que invariavelmente terá uma resposta imediata de ansiedade, quando forçada a confrontar-se com um gato). O nível de ansiedade ou medo geralmente varia em função do grau de proximidade com o estímulo fóbico (por ex., o medo intensifica-se enquanto o gato se aproxima e diminui quando o animal se afasta) e da possibilidade de fugir ao estímulo fóbico (por ex., o medo intensifica-se enquanto o elevador chega ao ponto intermediário entre os andares e diminui quando as portas são abertas no piso seguinte. Contudo a intensidade do medo nem sempre tem uma relação previsível com o estímulo fóbico (por ex., uma pessoa que tem medo de alturas pode experimentar um medo de intensidade variável ao cruzar a mesma ponte em diferentes ocasiões). Às vezes, as pessoas com Fobia Específica tem crises de pânico completas como resposta ao estímulo fóbico, especialmente quando a pessoa precisa permanecer na situação ou acredita que a fuga seja impossível. Como ocorre ansiedade antecipatória acentuada quando o indivíduo se confronta com a necessidade de entrar na situação fóbica, tais situações em geral são evitadas. Com menor frequência, a pessoa força-se a suportar a situação fóbica, que é então vivenciada com intensa ansiedade.
Os adultos com este transtorno reconhecem o carácter excessivo ou irracional da fobia. Porém o diagnóstico não se aplica se o medo é razoável, dado o contexto dos estímulos (por ex., medo de ser atingido por um tiro em uma área de caça ou vizinhança perigosa). O reconhecimento da natureza excessiva ou irracional do medo tende a aumentar com a idade e não é exigido para o diagnóstico em crianças.
O medo de objectos ou situações circunscritas é muito comum, especialmente em crianças, mas em muitos casos o grau de incapacidade é insuficiente para indicar o diagnóstico.
O diagnóstico não é feito se a fobia não interfere significativamente no funcionamento do indivíduo ou não causa sofrimento acentuado. Por exemplo, uma pessoa que tem medo de cobras a ponto de expressar intenso temor na presença delas não recebe um diagnóstico de Fobia Específica se mora em uma área onde não existem cobras, não sofre por ter medo de cobras e se o medo não restringe suas actividades.
Subtipos
Existem vários subtipos na Fobia Específica consoante o foco do medo ou do evitamento:
Tipo Animal: este subtipo aplica-se quando o medo é causado por animais ou insectos; em geral tem início na infância.
Tipo Ambiente Natural: este subtipo aplica-se se o medo é causado por situações do ambiente natural, tais como tempestades, alturas, água; ou vento (p. ex. medo de poder asfixiar com excesso de vento) geralmente inicia-se na infância.
Tipo Sangue-Injecções-Ferimentos: este subtipo aplica-se se o medo é causado pela visão de sangue ou ferimentos, por levar uma injecção ou ser submetido a outros procedimentos médicos invasivos. Este subtipo tem uma elevada agregação familiar e frequentemente se caracteriza por uma vigorosa resposta vasovagal (bradicardia, hipotensão, tonturas, palidez, desmaio).
Tipo Situacional: este subtipo aplica-se se o medo é causado por uma situação específica, como andar em transportes colectivos, túneis, pontes, elevadores, aviões, conduzir ou permanecer em locais fechados. Este subtipo tem uma distribuição bimodal de idade de início, com um pico na infância e outro na metade da casa dos 20 anos.
Outro Tipo: este subtipo aplica-se se o medo é causado por outros estímulos, que podem incluir: medo ou evitamento de situações que poderiam levar à asfixia, vómitos ou contrair uma doença; fobia ao "espaço" (isto é, o indivíduo teme cair se estiver afastado de paredes ou outros meios de apoio físico), e em crianças medo de sons altos ou pessoas mascaradas.
A ordem de frequência dos subtipos de fobias específicas em clínica de adultos é a seguinte:
1º-Situacional,
2º-Ambiente Natural
3º-Sangue-Injecções-Ferimentos
4º-Animal
Em muitos casos, diagnostica-se mais do que um subtipo de Fobia Específica num mesmo indivíduo. O fato de se ter uma fobia de um determinado subtipo tende a aumentar a probabilidade de ter uma outra fobia do mesmo subtipo (por ex., medo de gatos e de cobras).
Perturbações e Características Associadas
A Fobia Específica pode acarretar um estilo de vida restritivo ou interferência em certas profissões, dependendo do tipo de fobia. Por exemplo, uma promoção no emprego pode ser ameaçada pelo medo e evitamento de viagens aéreas, e as actividades sociais podem ser restringidas por medo dos locais cheios de gente ou espaços fechados. As Fobias Específicas com frequência ocorrem em comorbilidade com outras perturbações de Ansiedade, porém nessa situação tende-se a tratar as outras perturbações de ansiedade (p. ex. agorafobia ou fobia social) e raramente são foco de atenção clínica nestas situações. A Fobia Específica, nesses casos, em geral está associada com menor sofrimento ou menor interferência no funcionamento do que o diagnóstico comórbido principal. Existe uma coocorrência particularmente frequente entre Fobias Específicas e Transtorno de Pânico Com Agorafobia.
Uma resposta vasovagal (bradicardia, hipotensão, tonturas, palidez, desmaio) é característica das Fobias Específicas do Tipo Sangue-Injecções-Ferimentos; aproximadamente 75% destes indivíduos citam uma história de desmaios em tais situações. A resposta fisiológica caracteriza-se por uma breve aceleração inicial do ritmo cardíaco, seguida por sua desaceleração e diminuição da tensão arterial, contrastando com a aceleração habitual do ritmo cardíaco em outras Fobias Específicas. Certas situações médicas gerais podem ser exacerbadas em consequência do evitamento fóbico. Por exemplo, Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injecções-Ferimentos, podem ter efeitos prejudiciais sobre a saúde física ou dentária, uma vez que o indivíduo evita procurar os cuidados médicos necessários. Da mesma forma, o medo de sufocar pode ter um efeito prejudicial sobre a saúde, quando a alimentação se restringe a substâncias fáceis de engolir ou quando o doente evita tomar medicamentos orais.
Características Específicas determinadas pela Cultura, Idade e Género
O conteúdo das fobias, bem como sua prevalência variam de acordo com a cultura e etnia. Por exemplo, temores de magia ou espíritos estão presentes em muitas culturas, devendo ser considerados uma Fobia Específica apenas se o medo for excessivo no contexto desta cultura e causar prejuízo ou sofrimento significativo.
Em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, birras, imobilidade ou comportamento de procurar estar sempre próximo de um adulto significativo. As crianças com frequência não reconhecem que os temores são excessivos ou irracionais e raramente relatam sofrimento por terem fobias. O medo de animais e outros objectos do ambiente natural é particularmente comum e em geral é transitório na infância. Um diagnóstico de Fobia Específica não é justificado, a menos que os temores acarretem prejuízo clinicamente significativo (por ex., não querer ir à escola por medo de encontrar um cão na rua).
A proporção entre os sexos varia entre os diferentes tipos de Fobias Específicas. Aproximadamente 75-90% dos indivíduos com os Tipo Situaciona,l Tipos Animal e Ambiente Natural são do sexo feminino (excepto o medo de alturas, onde a percentagem de mulheres é de 55-70%). Aproximadamente 55-70% dos indivíduos com o Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos são mulheres.
Frequência
Embora sejam comuns na população geral, “os medos específicos” raramente provocam prejuízo ou sofrimento suficiente para indicar um diagnóstico de Fobia Específica. A prevalência relatada pode variar, dependendo do limiar usado para determinar prejuízo ou sofrimento e do número de tipos de fobias avaliado. Em amostras comunitárias foi relatada uma taxa de prevalência anual de 9%, com taxas para toda a vida variando de 10 a 11,3%.
Evolução
A idade de início para a Fobia Específica, Tipo Situacional, tende para uma distribuição bimodal, com um pico na infância e um segundo pico na metade da casa dos 20 anos. As Fobias Específicas, Tipo Ambiente Natural (por ex., fobia de alturas), tendem principalmente a começar na infância, embora muitos novos casos de fobia de alturas se desenvolvam no início da idade adulta. As idades de início para Fobias Específicas, Tipo Animal, e Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injecções-Ferimentos, também se situam geralmente na infância.
Os factores predisponentes para o início de Fobias Específicas incluem eventos traumáticos (tais como ser atacado por um animal ou ficar preso num espaço reduzido), crises de pânico inesperados na situação que irá ser futuramente temida, observação de outros sofrendo traumas ou demonstrando medo (tal como observar outras pessoas a cair de pontos altos ou demonstrando medo frente a animais) e transmissão de informações (por ex., avisos parentais repetidos sobre os perigos de certos animais ou a cobertura de acidentes aéreos pelos meios de comunicação social). Os objectos ou situações temidos tendem a envolver fenómenos que realmente podem representar uma ameaça ou ter representado uma ameaça em algum momento no decurso da evolução da espécie humana. As fobias resultantes depois de eventos traumáticos ou após crises de pânico inesperadas tendem a ter um desenvolvimento particularmente agudo. As fobias de origem traumática não têm uma idade de início típica (por ex., o medo de sufocar, que geralmente se segue a um incidente que envolveu a hipótese real de asfixia ou quase-asfixia (por ex. iminência de afogamento), pode desenvolver-se em qualquer idade).
As fobias que persistem na idade adulta têm uma possibilidade de cura muito difícil (somente 20% dos casos).
Padrão Familiar das Fobias Específicas
Algumas evidências sugerem uma possível agregação dentro de famílias pelo tipo de fobia (por ex., os familiares em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Animal, tendem a apresentar fobias a animais, embora não necessariamente do mesmo animal, e os familiares em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Situacional, tendem a ter fobias de situações).
Os medos fóbicos relacionados com Sangue-Injecções-Ferimentos têm padrões de agregação familiar particularmente acentuados.
Diagnóstico Diferencial
Embora este capítulo seja mais direccionado para clínicos, não resistimos a inseri-lo, essa decisão deve-se ao facto das Fobias Específicas se relacionarem muito intimamente com outras perturbações de ansiedade. Todas as perturbações de ansiedade podem ocorrer em simultâneo em última análise, isto é, por ex. pode diagnosticar-se Fobia Social, Fobia Especifica a Animais, e Perturbação Obsessivo-Compulsiva num mesmo individuo (comorbilidade). As Fobias Específicas diferem da maioria das Perturbações de Ansiedade pelos níveis de ansiedade de base, ou intercrise. Tipicamente, os indivíduos com Fobia Específica, contrariamente àqueles com Perturbação de Pânico com Agorafobia, não apresentam ansiedade de base permanente ou intercrítica, porque o seu medo e evitamento se limitam a objectos ou situações específicos e circunscritas. Entretanto, a ansiedade antecipatória pode ocorrer em situações nas quais há maior probabilidade confronto com o estímulo fóbico, temido (por ex., quando uma pessoa que tem medo de cobras se muda para uma área descampada) ou quando os acontecimentos da vida forçam o confronto inevitável com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de voar é forçada pelas circunstâncias a realizar uma viagem aérea).
A distinção entre Fobia Específica, Tipo Situacional, e Perturbação de Pânico Com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambas as perturbações podem incluir Crises de Pânico e evitamento dos mesmos tipos de situações (por ex., conduzir, voar, andar em transportes colectivos ou permanecer em locais fechados). A característica fundamental da Perturbação de Pânico com Agorafobia caracteriza-se pelo aparecimento inicial de Ataques de Pânico inesperados e subsequente evitamento de múltiplas situações consideradas como activadoras das Crises de Pânico. A característica fundamental da Fobia Específica, Tipo Situacional, caracteriza-se pelo evitamento de situações na ausência de Crises de Pânico recorrentes e inesperados.
A Fobia Específica e a Fobia Social podem ser diferenciadas com base no objecto do medo e evitamento. Por exemplo, o evitamento de comer num restaurante pode estar baseado em preocupações acerca da avaliação negativa pelos outros (isto é, Fobia Social) ou em preocupações acerca de sentir-se asfixiado (isto é, Fobia Específica).
Contrastando com a Fobia Específica, o evitamento na perturbação Pós-Stress Traumático é consequente a um agente ameaçador da vida e é acompanhado por características adicionais (por ex., a reexperiência do trauma e embotamento afectivo).
Na Perturbação Obsessivo-Compulsiva, o evitamento está associado ao conteúdo da obsessão (por ex., sujidade, contaminação).
Em indivíduos com Perturbação de Ansiedade de Separação, um diagnóstico de Fobia Específica não é colocado se o comportamento de evitamento se restringe exclusivamente a medos de separação de pessoas com forte vinculação ao indivíduo. Além disso, as crianças e jovens com Perturbação de Ansiedade de Separação com frequência apresentam medos exagerados de pessoas ou eventos (por ex., de assaltantes, ladrões, sequestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas) que podem ameaçar a integridade da família. Um diagnóstico coocorrente de Fobia Específica raramente estaria indicado.
A diferenciação entre Hipocondria e uma Fobia Específica, Outro Tipo (isto é, evitamento de situações que podem levar a contrair uma doença), depende da presença ou ausência de convicção acerca da existência da doença. Os indivíduos com Hipocondria temem ter uma doença, ao passo que os indivíduos com uma Fobia Específica temem contrair uma doença (mas não crêem que esta já esteja presente)!
Em indivíduos com Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa, um diagnóstico de Fobia Específica não é feito se o comportamento de evitamento se limita exclusivamente aos alimentos e estímulos relacionadas com os alimentos.
Um indivíduo com Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico pode evitar certas actividades em resposta a delírios, mas não reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
NOTA: receios, temores e medos, são muito comuns, particularmente na infância, mas não legitimam um diagnóstico de Fobia Específica, a menos que haja uma interferência significativa no funcionamento social, educacional ou ocupacional, ou acentuado sofrimento por ter a fobia.
Tratamento
O tratamento farmacológico na Fobia Específica isolada, sem outra perturbação mental associada, não é comum. Pois o paciente só reage cognitivo-emocionalmente e com evitamento no período de confronto com os estímulos fóbicos específicos.
O tratamento mais utilizado consiste na utilização de técnicas centradas na Terapia Cognitivo-Comportamental. As técnicas utilizadas variam de fobia para fobia. Quase todas utilizam a exposição prolongada ao vivo, associadas ao relaxamento, associando técnicas de modelagem, de reforço coberto e outras estratégias cognitivas. A exposição pode ser gradual evoluindo de estímulo em estímulo ou tipo imersão ou flooding. O tratamento pode ser feito individualmente, em pequenos grupos (3-4), ou grande grupos (7-8).
Nota: O texto apresentado é uma adaptação do autor do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Fourth Edition, Text Revision (DSM-TR) da American Psychiatric Association (APA , 2000).
Última Revisão em 20 de Agosto de 2003
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